GLEICHARTIGKEIT - WAS BEDEUTET DAS?
In der Privaten Krankenversicherung und speziell im Tarifwechselrecht gibt es den Begriff der Gleichartigkeit. Dabei geht es vor allem um das Recht in einen anderen gleichartigen Tarif zu wechseln.
Als Kunde hat man gemäß § 204 Abs. 1 VVG das Recht, dass der Krankenversicherer...
Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt;...
Gleichartigkeit in diesem Zusammenhang bedeutet, dass es sich um gleiche Leistungsbereiche handelt, sowohl im Ausgangstarif als auch im Zieltarif. Wenn der Vertrag einzelne Bausteine vorsieht, beispielsweise einen für ambulante, einen für stationäre und einen weiteren für zahnärztliche Leistungen, dann besteht das Recht andere Tarife zu wechseln, die ebenfalls über diese Leistungsbereiche verfügen, wobei es sich hier nicht unbedingt um einzelne Bausteine handeln muss, sondern auch ein Kompakttarif, der diese Leistungen vorsieht ein passendes Ziel sein kann.
Auch der Gesetzgeber sieht das so und hat an anderer Stelle das deutlich formuliert, als 2008 die Informationsverordnung in Kraft trat, die u. a. für PKV-Kunden interessant ist, wenn sie von einer Beitragsanpassung betroffen sind.
Alles Wissenswerte zur Informationspflichtenverordnung und auf was speziell ältere PKV-Kunden achten sollten, halte ich hier für Sie bereit...
In der Begründung des Gesetzgeber wird das folgendermaßen formuliert:
WIE KANN ES SEIN, DASS NICHT ALLE LEISTUNGSBEREICHE VERSICHERT SIND?
Früher konnte sich der Umfang der Krankenversicherung auf einen, zwei oder bestenfalls auch alle drei Leistungsbereiche beziehen. Speziell in alten Verträgen gibt es immer mal das Phänomen, dass nur der stationäre Bereich versichert ist.
Auch wenn das sehr selten vorkommt, so hatte man als Versicherungskunde die Freiheit seinen Vertrag so zu gestalten, wie die persönlichen Ansprüche es forderten.
Spätestens mit der Pflicht zu Krankenversicherung im Rahmen der Gesundheitsreform von 2007, bekannt unter dem Namen "GKV-Wettbewerbs-Stärkungs-Gesetz" ist klar vorgeschrieben, welche Leistungsbereiche bei einer privaten Krankenversicherung bestehen müssen, um dieser Verpflichtung in ausreichendem Maße nachzukommen. In § 193 Abs.3 VVG ist das geregelt:
Es müssen also nur zwei Leistungsbereiche zwingend versichert sein - ambulant und stationär - und der maximal zulässige Selbstbehalt pro Jahr darf 5.000 EUR nicht übersteigen. Es ist also gar nicht ungewöhnlich, wenn heute der Zahnbaustein fehlt und dadurch ein Leistungsbereich nicht versichert ist.
Es gibt auch durchaus Gründe, das man aus Versicherersicht von vorne herein gar keinen Zahnbaustein anbietet. Das betrifft speziell die Berufsgruppe der Zahnmediziner und rührt eigentlich von einer Regelung her, die Zahnärzte vor langer Zeit getroffen haben, in dem sie sich gegenseitig behandelt haben, ohne dafür ein Honorar zu verlangen. Bei traditionellen Krankenversicherern, die speziell auch Tarife für Heilberufe vorhalten findet man solche Gestaltungen häufig.
Allerdings gibt es auch andere, eher wirtschaftliche Gründe auf einen Zahnbaustein zu verzichten.
- Aus Sicht des PKV-Kunden, der diese Kosten eigenverantwortlich übernimmt und keine Versichertengemeinschaft für diesen Bereich braucht.
- Privatversicherte, die in finanzielle Schwierigkeiten geraten sind und der Krankenversicherer aufgrund von Beitragsschulden alle Vertragsteile, die nicht vom Gesetz her vorgeschrieben sind beendet hat.
UND WAS IST JETZT, WENN JETZT EIN LEISTUNGSBEREICH FEHLT?
Das Problem bei einem fehlenden Leistungsbereich - und dabei handelt es sich in der Regel um den Zahnbaustein - ist, dass Krankenversicherer dann eigentlich drei Möglichkeiten haben damit umzugehen:
ERSTENS
Sie stellen sich auf die Seite des Gesetzgebers und legen das Tarifwechselrecht extrem eng aus, verweisen auf die fehlende Gleichartigkeit und lehnen einen Umstellungswunsch einfach ab. Das funktioniert grundsätzlich dann, wenn der Versicherer nur (noch) Kompakttarife vorhält, bzw. der betroffene PKV-Kunde nur nach Kompakttarifen fragt - und der Versicherer diese Vorlage einfach "dankend" annimmt und sozusagen verwandelt - TOOOOOR - heißt in diesem Fall übersetzt: "Selber schuld, denn Kundenanliegen und deren Sorgen sind uns egal!"
Ein schönes Beispiel für diese Haltung liefert aktuell die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung.
ZWEITENS
Eine andere Möglichkeit damit umzugehen ist, wenn der Krankenversicherer darauf verweist, dass ein Leistungsbereich fehlt und man diesen daher hinzuversichern muss, mit dem Hinweis, dass das natürlich nur noch in UNISEX geschehen kann und da man ausschließlich Kompakttarife anbiete, ein solcher Wechsel selbstverständlich nur im Gesamten erfolgen kann.
Die Nachteile, die UNISEX mit sich bringt, werden vom Krankenversicherer billigend in Kauf genommen.
Nachteile sind unter anderem, dass die Tarifvielfalt in Bisex bei weitem umfangreicher ist und durch einen Wechsel nach UNISEX extrem eingeschränkt ist. Außerdem geht nach Rechtsauffassung der PKV das Anrecht auf Umstellung in den Standardtarif verloren.
Hier dokumentiert die Continentale Krankenversicherung eindrucksvoll die Benachteiligung betroffener PKV-Kunden.
Es standen für einen Wechsel auch die Bisex-Versionen von ECONOMY und COMFORT zur Verfügung und trotz einer Telefonkonferenz zwischen mir, einem Mitglied des Vorstands und dem damaligen Chef der KDC's, in dem ich auf die Nachteile in Bezug auf UNISEX hingewiesen und auch eine Lösung in Bisex durch entsprechenden Leistungsverzicht angeboten habe, blieb der Versicherer bei seiner Entscheidung.
DRITTENS
Eine andere Verhaltensweise ist, dass sich der Krankenversicherer kundenorientiert sich das zusätzliche neue Risiko mittels einer Gesundheitsprüfung ansieht und bewertet. Schlechtestensfalls muss er es ausschließen und ein Tarifwechsel in einen Kompakttarif erfolgt mit einer zusätzlichen Vereinbarung.
Hier wird dann festgehalten, dass - abweichend von den AVB - keine Kostenerstattung für zahnmedizinische Leistungen im Gesamten erfolgt, was auch die Material- und Laborkosten sowie kieferorthopädische Maßnahmen einschließt.
Betroffene PKV-Kunden stellen damit ihren Versicherungsschutz um, gestalten ihn preiswerter und haben sozusagen den Status Quo beibehalten.
Parallel zur oben genannten Antwort der Continentale hatte ich damals ein Mandat einer Kundin der DKV - Zahnarztwitwe, selbstverständlich top-versichert aber ohne Zahnbaustein, der war nicht nötig und dennoch TOP ZÄHNE. Und da sagt mit der Versicherer: "Selbstverständlich stellen wir das auf einen Kompakttarif um." Das entlockte mir sofort die Frage; "Sekunde mal,... der Leistungsbereich ist nicht versichert!". Da entgegnet mir der Sachbearbeiter ganz selbstverständlich mit "Wir können doch unsere Kundin nicht unangemessen benachteiligen und daher schauen uns das Risiko an und gegebenenfalls schießen wir aus."
YES - genau so wird das gemacht. Im Sinne des Kunden - können aber nicht alle Krankenversicherer, bedauerlicherweise.